Cuadro de texto: UNIDAD 1

 

 

Generalidades

El corazón puede ser afectado por enfermedades de los diversos sitios estructurales con alteración resultante en la función cardiaca. Dentro de las cardiopatías más frecuentes en este órgano están las ocasionadas por déficit de la perfusión del tejido miocárdico como la aterosclerosis, la angina de pecho y el infarto agudo del miocardio [2] tilde; que integren la entidad patológica denominada Insuficiencia Coronaria.

Definiciones

Insuficiencia Coronaria: Es la disminución del Flujo Sanguíneo por las coronarias a consecuencia de lesiones, las paredes de los vasos, espasmos coronarios o lesiones de la aorta a nivel de los orificios de salida de las coronarias. [3]

Infarto Agudo del Miocardio: Es la disminución de concentración de oxígeno que requiere el músculo cardíaco; que presenta producción de una necrosis en una parte del músculo cardíaco, debido a la oclusión coronaria por espasmo, embolia, traumatismo aneurisma disecante de la aorta y aterosclerosis. [4]

Fisiopatología

En el Miocardio por el déficit de riego coronario para la demanda de oxígeno se pasa de una etapa de isquemia a necrosis; la transición de isquemia a infarto puede ser lenta o brusca; puede establecerse un infarto sin haberse presentado isquemia; si la oclusión es aguda por un trombo en una arteria coronaria; sin embargo por lo general siempre se presenta primero isquemia cuando el tejido se empieza a destruir. Antes de necrosarse la zona de isquemia se convierte en una zona de lesión, la isquemia puede ser reversible, pero si persiste más tiempo finalmente producirá un infarto. [5]

Indice

Cuadro de texto: UNIDAD 2

DESARROLLO DEL TEMA

Utilizando como eje el Proceso de Atención de Enfermería y desde la perspectiva de que en la salud intervienen cuatro elementos básicos de la vida diaria:

*        El Potencial de vida

*        Calidad de vida

*        Significado de la vida

*        Estilo de vida

se desarrollará este tema.

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Cuadro de texto: UNIDAD 3

VALORACIóN DE ENFERMERíA

3.1. Valoración del estado emocional

-        Identificar la presencia de cambios recientes en la vida (pérdida de la pareja, desempleo...) dentro de los 6 meses anteriores.

-        Cambios extremosos del estado emocional:

*         Preocupación

*         Ansiedad

-        Percepción de la enfermedad y su significado para la vida. [6]

3.2. Examen clínico

-        Valoración Subjetiva

Historia del padecimiento

Antecedentes de sintomatología específica del sistema cardiovascular, para identificar con oportunidad hallazgos positivos incluyendo comienzo, duración, frecuencia, factores aliviadores, factores agravantes, eventos precipitantes, localización, calidad-cantidad, síntomas asociados y  cronológicos.

*        Interrogar al paciente sobre antecedentes de fiebre reumática, infartos anteriores.

*        La menopausia

*        La edad

*        Sexo

-        Antecedentes familiares

*        Hipertensión Arterial

*        Diabetes Mellitus

*        Obesidad

*        Muerte súbita de familiares

*        Trastornos de los lípidos

-        Antecedentes y hábitos sociales

*        Hábito de fumar

*         Alcoholismo

*        Uso de drogas

*        Nivel de Estrés que el paciente experimenta

*        Hábitos dietéticos

*        Estilo de vida sedentaria

-        Valoración objetiva

3.3.   Manifestación clínica. (Signos y síntomas)

-        Presencia de dolor torácico: Dolor fijo constrictivo con sensación de muerte en la parte central del tórax y el epigastrio, que no se alivia con el reposo o los vasodilatadores coronarios, puede irradiarse a la mandíbula, brazo izquierdo ampliamente, y conducto auditivo.

-        Diaforesis intensa, piel húmeda y viscosa con palidez.

-        Caída de la presión arterial

-        Disnea, debilidad y desmayo

-        Náuseas y vómito

-        Ansiedad e inquietud

-        Taquicardia – Bradicardia

-        Choque cardiogenico

-        Insuficiencia cardiaca

La valoración con pacientes ancianos  (geriátricos)

Esta valoración requiere de:

-        Mayor tiempo.

-        Dirigirse de manera directa y clara, en un lugar iluminado debido a su hipo acucia y presbicia.

-        Planteamiento de preguntas claras y precisas.

-        En la entrevista se debe repetir las preguntas.

En el anciano la isquemia miocárdica suele ser silenciosa sin el típico dolor anginoso, por tanto se debe estar alerta, cuando el anciano se queja de disnea o intolerancia progresiva a la actividad. [7]

3.4.  Exploración física:

La prioridad de la exploración física es la observación al Estado General:

El personal de enfermería debe:

-        Valorar el peso y talla.

-        Vigilar fases de aprensión o dolor.

-        Observar signos de diaforesis, confusión o letargo; (esto puede indicar hipotensión o bajo gasto cardíaco). Así como  coloración de la piel para determinar sí esta cianótica o pálida. (en lechos unguiales).

-        Valoración de frecuencia cardiaca, ritmo, frecuencia y sonido de la respiración, presión arterial y temperatura cada 15 a 60 min.

3.5   Valoración Diagnóstica

A través de exámenes de laboratorio y gabinete

Enzimas serícas

Bases científicas

*     Creatin fotoquinasa (C.P.K.) esta aumenta  a las 6 u 8 hrs de instalado el infarto y su máxima elevación a las 24 hrs.

*     Transaminasa glutamica oxalacitica

*     (T.G.O.) esta aumenta de 4 a 8 hrs. su máxima elevación a las 72 hrs.

*    D.H.L. Deshitrogenasa láctica su elevación de 12 a 24 hrs.

La presencia de Isoenzimas derivada de la C.P.K.-MB que aparece en el suero después de la muerte celular miocárdica.

Las enzimas cardíacos son proteínas liberados por las células de tejido miocárdico cuando están irreversiblemente dañadas. Estas enzimas se encuentran elevadas en la presencia de daño de otros órganos deteriorados o necróticos.

Biometría Hemática

Fundamentación Científica

*     Recuento de Leucocitos

Aumentados de 10-20 mil células por ml

Los Leucocitos se encuentran aumentados en pacientes con déficit de la perfusión miocárdica debido a la presencia del tejido necrotico.

*    Tiempo de coagulación 1 a 3 min.

Se solicitan para determinar la eficacia de la coagulación sérica

*    Tiempo de protrombina 11 a 15 seg.

El tiempo de protrombina se emplea para determinar la dosis terapéutica del anticoagulante puede contabilizarse en segundos y porcentajes.

Gasometría Arterial

Fundamentación Científica

Evalúa:

P. 02 = 75 - 80%

P. CO2 = 37 . 41 Meq.

P. H = 7.39 - 7.41

La gasometría arterial nos permite valorar el contenido de oxígeno de la sangre a niveles diferentes así como la concentración de Bióxido de Carbono.

Química Sanguínea

La glucosa en condiciones normales se mantiene en un rango de 60-110 mg/100

Fundamentación Científica

En presencia de estados de estrés, y de déficit de la perfusión miocárdica si presenta hiperglicemia

Electrolitos

*        Potasio (K+) 3.5 - 5.5

*        Calcio (Ca++) 9-11 mq/dl

*        Sodio (NA+) 135-140

*        Calcio (Mg+) 9-11 mg

Fundamentación Científica

-        Durante la despolarización de los nervios y las fibras musculares tienen lugar el intercambio de potasio y sodio del espacio intracelular al extracelular. Así pues tanto el exceso (hiperpotasemia) cómo la deficiencia de  Potasio  (hipopatasemia) pueden alterar la función cardiaca.

-        El mantenimiento de los valores de calcio sérico normal permite tener una contractibilidad y excitabilidad cardiaca normal.

Estudios de lípidos

Cuidados de enfermería

El término lipoproteína se refiere a los:

*              Lípidos

*              Fosfolípidos

*              Colesterol

*              Triglicéridos

El colesterol total normal es < a 200 m/dl en suero.

La participación de enfermería en la toma de exámenes de laboratorio debe actuar con habilidad, prontitud y certeza. Para evitarle estados estresantes.

-        Enviar las muestras, bien etiquetadas

-        Valorar el resultado del reporte de laboratorio y

-        Anexarlo al Expediente Clínico los resultados

Fundamentación Científica

La elevación de las concentraciones de lipoproteínas plasmáticas están asociadas con la presencia de afección coronaria.

El hígado produce colesterol y las lipoproteínas que lo transportan. La elevación constante de colesterol provoca la progresión de la ateroesclerosis, que es precursora de las afecciones de las Arterias Coronarias

Fundamentación Científica

La enfermera es el personal del equipo de salud que tiene habilidades, destrezas para la tomas de Exámenes de Laboratorio.

Exámenes de Gabinete

Tipo de exámen

Fundamentación Científica

Electrocardiograma

(ECG) en las derivaciones  muestran cambios. Aparece elevación del segmento ST, seguida por intervalos de la T y desarrollo de ondas Q anormales en presencia de Déficit Coronario.

La toma de electrocardiogramas, seriados proporcionan, información sobre el tamaño, la localización, la evolución y la resolución de la isquemia.

Los cambios electrocardiográficos se  producen por lo general de 2 a 12 hrs.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax puede mostrar los contornos del corazón el tamaño y la configuración del órgano.

La radiografía tiene una utilidad especial para detectar una cardiomegalia o desplazamiento del corazón.

Gamagrafía Miocárdica

Es un método de diagnóstico que utiliza trazadores radiactivos (talio 201 - T1) La gamagrafía proporciona evidencia directa de obstrucción arterial coronaria y permite localizar él  déficit de la perfusión del tejido miocárdico.

La ministración de un trazador radiactivo, talio (201) no permanece en el torrente sanguíneo, si no que se acumula en el miocardio, en áreas en las que el flujo sanguíneo es adecuado y las células amiocárdicas permanecen viables. él acumulo de talio 201 disminuye en las zonas con perfusión inadecuada.

Estas áreas se conocen como puntos fríos.

Cuidados de Enfermería

Previos al estudio

*       Orientación a paciente y familiares del tipo de estudio a realizar

*       Información de la aplicación de una sustancia radiactivo (talio 201) que es mínima a través de vía endovenosa y se registrarán su movimiento con una cámara especial.

*       Se pide a familiares y paciente firmen autorización al estudio.

*       Mantener al paciente en ayuno de 3 a 4 horas antes del estudio.

-      Cuando el personal de enfermería explica el tipo de estudio y su fin, tranquiliza a pacientes y familiares.

-      El material radiactivo se excreta de 6 a 24 horas y no afecta a los familiares, visitantes ni al personal médico y de enfermería.

Cateterismo Cardiaco (Angiografía coronaria)

Procedimiento invasivo, comprende la introducción de un catéter en el lado derecho o izquierdo del corazón.

El acceso al Sistema Vascular para el cateterismo Cardiaco derecho e izquierdo puede realizarse por medio de incisión o con técnica percútanea.

Las complicaciones más frecuentes:

*       Disritmias

*       Reacción alérgica al medio de contraste

*       Trombosis arterial

*       Infección hemorragia en el punto de inserción.

La angiografía coronaria se utiliza para identificar lesiones y obstrucciones en las arterias coronarias.

Si selecciona un acceso del lado izquierdo de forma que el catéter avance en la Aorta y después en las aperturas de las Arterias Coronarias:

Se inyecta un medio de contraste a través del catéter y se toman una serie de radiografías.

Cuidados de Enfermería

*       Debe ser informado el paciente del procedimiento y los riegos del estudio.

*       Valoración de posibles alergias al yodo o mariscos.

*       Mantener en ayuno al paciente de 6 a 12 horas.

*       Obtener la firma de autorización.

*       La enfermera debe describir las sensaciones que probablemente experimentará el enfermo, como palpitaciones, sensación de calor al inyectar el contraste.

*       Hormigueo entumecimiento en el brazo.

*       Deberá permanecer inmóvil; Despierto para seguir las instrucciones (respire profundo)

*       El personal de enfermería debe proporcionar apoyo emocional durante el estudio.

*       Control de signos vitales

*       Vigilancia de los pulsos periféricos.

El mantener informado al paciente del procedimiento invasivo, permite la sensibilización y poder obtener su cooperación.

Esto sucede cuando el catéter toque la pared de los ventrículos

La inmovilidad es para prevenir hemorragias y la formación de hematomas.

Permite al paciente que verbalice sus preocupaciones e indique alguna molestia.

Nos permiten valorar la presencia de alteraciones en los constantes vitales.

Cuidados de Enfermería (Post - Estudios)

Control de signos vitales y valoración de los pulsos periféricos, cada 15 min. durante 2-4 horas.

*       Inmovilización de la extremidad de 6 a 12 horas, así como cubrirla con algodón y protectores.

*       Valoración de la extremidad inmovilización respecto al color, temperatura, intensidad del pulso.

*       Presencia de entumecimiento, hormigueo, dolor, pérdida de la función.

*       Iniciar dieta con líquidos abundantes y posteriormente una dieta normal.

*       Ministración de analgésicos y antiinflamatorios.

*       Se orienta para que no flexione el cuerpo se ponga en cuclillas, ni levante objetos pesados.

*       Si se emplea la técnica de incisión la sutura se retira de 5 a 8 días después del procedimiento.

En presencia de estos signos se sospecha de la presencia de un hematoma en el sitio de incisión.

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Cuadro de texto: UNIDAD 4

DIAGNóSTICO DE ENFERMERíA

Los datos de valoración recogidos en pacientes con déficit de la perfusión del tejido Miocárdico suelen indicar el siguiente diagnóstico:

Dolor Agudo relacionado con Isquemia Miocárdica.

Objetivo: La prioridad del cuidado de enfermería es disminuir el dolor, porque este ocasiona mayor estado de estrés produciendo una mayor descarga adrenergica.

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Cuadro de texto: UNIDAD 5

CUIDADOS DE ENFERMERíA

Se presentan distintos tipos de cuidados dependiendo del diagnóstico de enfermería.

Cuidados

Fundamentación Científica

Al ingreso del paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos o Coronarios, la enfermera debe tener la habilidad de tranquilizar al paciente para reducir la ansiedad.

Un pronto traslado a una Unidad Hospitalaria, para que el paciente reciba una vigilancia estrecha y continúa.

Primordial para la vida del paciente.

El paciente se instala en su cubículo con reposo absoluto y confort.

La importancia del Reposo Absoluto es para reducir la frecuencia cardiaca, la presión arterial y las demandas de oxígeno del corazón y conservar el trabajo cardíaco lo más bajo posible. [8]

Ministración de medicamentos como:

*       Analgésicos del tipo de la meperidina o morfina

*       Ministrar en pequeñas dosis por vía endovenosa de 15 a 20 minutos para obtener alivio.

Disminuye la actividad simpática y reduce el consumo de oxígeno del miocardio.

Estos analgésicos deben tener una acción inmediata de dar sedación.

Los Vasodilatadores Coronarios más usados son:

-        Nitrato de Isosorbide

-        Nitroglicerina

-        Digoxina

-        Diuréticos

Estos vasodilatadores coronarios favorecen el trabajo del corazón y evita la formación de nuevos sitios isquemicos.

Los digitálicos ayudan a evitar complicaciones, disminuye las demandas Miocárdicas y mejora la fuerza contráctil del corazón.

Evitan la congestión pulmonar y disminuye la presión  y la presión del llenado del ventrículo izquierdo

Instalación de catéter de oxígeno binasal de 3 a 4 litros por minuto

Se recomienda la oxigenoterapia en forma intermitente porque sufre de desequilibrio entre la ventilación perfusión.

Vigilancia continua en presencia del dolor precordial

Eliminar el dolor debe ser la primera medida porque el dolor ocasiona mayor estado de estrés, y este produce una mayor descarga adrenergica que trae por consecuencia un aumento en el trabajo del corazón.

Vigilancia de los trastornos del ritmo a través de la monitorización continúa

Es necesario monitorizar al paciente, ya que el trazo electrocardiográfico continúo puede evitar la muerte por arritmias y fibrilación ventricular.

Control estricto de signos vitales cada 1 o 2 horas.

Esto nos permite determinar la presencia de complicaciones inminentes a un choque cardiógenico.

DIAGNóSTICO DE ENFERMERíA

Disminución del gasto cardíaco relacionada con el exceso relativo de precarga y poscarga secundario al deterioro de la contractibilidad ventricular disritmia o complicaciones.

Objetivo: Proporcionar cuidados de enfermería prioritarios para obtener el alivio y evitar la reaparición del dolor precordial y así mantener una estabilidad, hemodinámica.

Cuidados

Fundamentación Científica

Continuar con medición y registro de signos vitales cada 1 o 2 horas.

Toma de la presión arterial evaluando el pulso radial paradójico o alternante.

La hipertensión puede aumentar el trabajo miocárdico, mientras que la hipotensión puede disminuir la perfusión arterial coronaria.

La disminución de la presión  del pulso después de un infarto al miocardio. Lo cual es un indicador útil de disminución del gasto cardiaco.

Control de la frecuencia respiratoria y presencia de estertores.

La dificultad respiratoria y los estertores pueden indicar falla ventricular izquierda, edema pulmonar.

Control de temperatura

Los pacientes presentan fiebre de 38° a  39°C debida a necrosis hística.

Valorar la temperatura y color de la piel

Permite determinar el grado de perfusión periférica .

Llevar un control estricto de líquidos de ingesta y salidas, así como la densidad de orina.

La restricción de líquidos evita el aumento cardiaco de la precarga.

La disminución de la diuresis con aumento de la densidad de la orina puede reflejar descenso de la perfusión renal.

Valorar la presencia de edema periférico en áreas periorbitaria en tobillos y regiones tibiales (Sí el paciente se levanta).

En presencia de edema puede aparecer falla ventricular.

Colocación de medias antiembolias.

Mejora el retorno venoso

Colocar al paciente en posición de Fowler

Esta posición favorece la expansión pulmonar y evita atelectasias, también ayuda a reducir el retorno venoso y disminuye el trabajo cardiaco.

Vigilancia estrecha a cambios en nivel de conciencia, inquietud o confusión.

La alteración en el nivel de conciencia es uno de los primeros signos de disminución del gasto cardíaco.

Monitorización continua para vigilar la presencia de arritmias, como:

*   Extrasístoles Ventriculares,

*   Bloqueos Aurícula-Ventriculares, 

*   Fibrilación ventricular y

*   Muerte en las primeras horas.

Ocurre con frecuencia después de infarto. La disminución de la oxigenación del miocardio afecta el sistema de conducción que es eléctricamente inestable y produce arritmias.

Preparación de material y equipo para la monitorización hemodinámica  (catéter de Swan-Ganz)

La monitorización hemodinámica invasiva en arterias periféricas y en la arteria pulmonar permite controlar los signos de insuficiencia cardiaca durante el periodo crítico.

DIAGNóSTICO DE ENFERMERíA

Ansiedad relacionada con dolor, miedo a la muerte y al medio hospitalario y al pronóstico.

Objetivo: Valorar el grado de ansiedad y mecanismos de enfrentamiento a los problemas en el paciente y su familia.

Cuidados

Fundamentación Científica

La prioridad de los cuidados de enfermería es aliviar el dolor y por ende la ansiedad del paciente y su familia.

La ansiedad y el miedo aumentan la frecuencia cardiaca, eleva la presión arterial y hace que las suprarrenales liberen adrenalina, lo que puede producir arritmias

Administrar medicamentos ansiolíticos (Sinogan).

Los ansiolíticos disminuyen el agobio emocional

Brindarle información a paciente y familiares sobre su estancia y actividades así como horarios de la unidad de terapia intensiva y coronaria

Con el objeto de calmar su ansiedad y ayudarle a utilizar los recursos físicos y económicos con que cuenten.

 Se le motiva al paciente y familiares a que expresen sus sentimientos, preocupaciones y dudas.

Solicitando asesoramiento con el  Departamento de Psicología.

Un sentimiento que presenta el paciente con déficit de la percusión coronaria incluye la negación, la ira y depresión.

Brindarle un ambiente de confort y tranquilidad reduciendo el ruido

El proporcionar un ambiente de confort en la Unidad de Cuidados Intensivos disminuye la carga sensorial y permite periodos de reposo adecuado.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERíA

Déficit de conocimiento sobre las restricciones de la actividad, la alteración de la eliminación y la dieta.

Objetivo: El personal de enfermería identificara el nivel apropiado para cada fase de las actividades.

Cuidados

Fundamentación Científica

Ajustar el grado de actividades.

o        Fomentar el reposo en cama con menor movilización.

Esto favorece menos trabajo cardiovascular y demanda de oxigeno.

La enfermera debe de asistir al régimen de actividad:

o        En el primer día en cama con cómodo las primeras 24 a 48 horas

o        En el segundo día sentado a un lado de la cama tres veces al día durante 5 minutos.

o        En el tercer día sentado fuera de la cama en una silla según lo tolere durante 5 a 15 minutos

o        En el cuarto día aumentar el tiempo permitido para reposo (silla o reposet)

o        En el quinto día deambulación alrededor de la cama según se tolere y comenzar a caminar en el corredor

La progresión de la actividad con énfasis en el autocuidado proporciona refuerzo positivo al paciente.

La movilización pasiva evita la presencia de ortopnea.

En la fase inicial el paciente puede alimentarse así mismo

 

El baño de esponja del primero al quinto día.

 

Después del alta de la Unidad de Terapia Intensiva pueden tomar un baño tibio con una silla en la regadera o con ayuda.

 

Pedir al paciente que evite todo esfuerzo repentino.

 

Proporcionar al paciente opción de actividades recreativas tranquilas como lectura ligera, audición de música o manualidades.

La distracción mental favorece el afrontamiento de la inactividad

Aplicar medias antiembolia

 

Medidas para la prevención del estreñimiento

Medidas de prevención

Fundamentación Científica

-      Administración de ablandadores de heces.

-      Ofrecer una dieta con residuo y fibra

-      Limitar los alimentos que se sabe producen gas excesivo.

-      Verificar al paciente el tipo de dieta que va ingerir una dieta blanda o líquida pobre en colesterol y sal (Hiposódica)

-      Debe evitarse la cafeína (café, té, colas)

-      Evitar grandes comidas

-      No comer de prisa

Los emolientes de las heces fecales reducen el riesgo de estreñimiento provocado por los analgésicos y el reposo en cama, disminuyendo el riesgo de esfuerzo.

Con el fin de reducir el riesgo de aspiración si se produce una parada cardiaca ya que aumenta el trabajo cardíaco.

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Cuadro de texto: UNIDAD 6

REHABILITACIóN CARDíACA

La finalidad es ayudar al paciente con afecciones cardiovasculares.

El proceso de rehabilitación comienza durante la hospitalización y continua por tiempo indefinido.

La meta de la rehabilitación es el regreso del paciente a su máxima utilidad, física, mental y social vacacional y económica.

Cuidados

Fundamentación Científica

Concientizar al paciente sobre la importancia del cambio de actividad física en caso necesario.

Esta empieza después de la primera semana sino existen complicaciones.

Orientar al paciente que evite actividades como levantar objetos pesados, empujar.

Los ejercicios isométricos causan aumento de la tensión muscular y de la  resistencia vascular lo cual al corazón le impone una carga excesiva.

-      La prescripción del ejercicio individualizado se recomienda caminar  en cinta sin fin,  bicicleta fija.

-      Enseñar al paciente a que escuche su cuerpo, la diseña progresiva o el dolor torácico durante el ejercicio.

Los programas de ejercicio pueden ser supervisados, permite que el personal de enfermería y médico controlen posibles complicaciones, intolerancia a la actividad o incumplimiento .

La rehabilitación en grupo.

También proporciona apoyo psicológico, tranquilidad y motivación. [9]

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